Casi seis meses después de iniciada la campaña de vacunación, una enfermera cometió el error de inyectar seis dosis de la vacuna Pfizer COVID-19 a una paciente en un hospital de Toscana, Italia. El medicamento requiere dos dosis, exactamente con cuatro semanas de diferencia, pero claramente, esta enfermera tenía otras cosas en la cabeza.

La buena noticia es que la mujer no parece haber tenido ningún efecto secundario adverso, pero no está claro cómo afectarán las seis inyecciones a su cuerpo en los próximos meses.

Un error costoso

La vacuna Pfizer se mantiene en viales, cada uno con aproximadamente seis dosis. Los proveedores deben extraer cada dosis individualmente. Luego se colocan en viales separados, donde se diluyen.

El Dr. Tommaso Bellandi, Director de Seguridad del Paciente en el Hospital Noa de Toscana, dice que una de las enfermeras del personal inyectó por error a la mujer de 23 años con un vial sin diluir.

“Ella pensó que se había producido la dilución”, explicó Bellandi. “En ambos casos son líquidos transparentes de la misma densidad. Desafortunadamente, esto contribuyó al error “.

Después de iniciar una investigación, explica que la enfermera estaba distraída en un día particularmente ajetreado en el hospital cuando los miembros del personal intentaban administrar la mayor cantidad posible de inyecciones. Sin embargo, señala que ella inmediatamente se dio cuenta de su error y se lo contó tanto a la paciente como al médico tratante. El médico comenzó a monitorear a la paciente en busca de síntomas adversos.

“Esto es algo que nunca debería suceder”, dijo Bellandi. “Desafortunadamente, debido a nuestros límites como seres humanos, así como a los límites organizacionales, estas cosas pueden ocurrir”.

Ir demasiado rápido conlleva riesgos, especialmente cuando todos los viales se parecen. “No estoy tratando de justificar algo que esperábamos que nunca sucediera”, agregó. “Estamos muy apenados, especialmente hacia la paciente”.

Recibir una inyección con seis dosis

La mujer en cuestión permaneció en el hospital bajo observación durante 24 horas para que los médicos pudieran controlar su estado. Muchos pacientes experimentan fiebre, dolores corporales y fatiga después de recibir la primera o segunda dosis de la vacuna, por lo que le dieron líquidos, medicamentos antiinflamatorios y antifebriles solo por precaución.

La Dra. Antonella Vicenti, Directora de Enfermedades Infecciosas del hospital, dijo: “Esta persona en este momento ciertamente no tendrá efectos secundarios”.

“La paciente no tenía fiebre y no sentía ninguna dolencia excepto dolor en el lugar de la vacunación, tampoco tuvo ninguna otra manifestación”, dijo Vincenti. “Estaba un poco asustada, por eso preferimos tenerla aquí hasta el dia siguiente”.

Aunque la mujer fue dada de alta del hospital, Vicenti dice que la sobredosis podría afectar el sistema inmunológico de su cuerpo, incluidos los niveles de anticuerpos. El hospital continuará analizando su sangre con regularidad para determinar si aún necesita una segunda dosis.

Tanto la enfermera como el médico tratante estaban “desconsolados” por el incidente. Un psicólogo en el lugar describió a los proveedores como “traumatizados” después de hablar con ellos.

La joven luego le contó a su madre que notó que algo andaba mal cuando vio a la enfermera “sudando” e “hiperventilando” después de darse cuenta de su error.

Más tarde, su madre le dijo a un medio de comunicación local: “Me parece bastante claro que hubo un grave error por parte de quienes administraron la vacunación de mi hija. El problema no está relacionado con la vacuna en sí, sino con la preparación incorrecta, lo que provocó que a mi hija le inyectaran seis dosis de Pfizer”.

“Ahora sólo queda esperar que no se produzcan reacciones adversas de especial gravedad”, añadió su madre.

Vincenti mencionó varios casos en los que las personas recibieron más de la dosis recomendada, la mayoría de los cuales resultaron en cero efectos secundarios. Uno ocurrió en Alemania en diciembre de 2020, justo después de que se aprobaran por primera vez las vacunas. Ocho empleados de hogares de ancianos fueron inyectados accidentalmente con cinco dosis de la vacuna Pfizer, cuatro de las cuales fueron al hospital luego de experimentar síntomas similares a los de la gripe.

El segundo fue a principios de mayo, cuando varias personas recibieron el doble de la dosis recomendada. Se les dijo que esperaran un mayor riesgo de síntomas similares a los de la gripe.

El caso más grave involucró a un hombre de 91 años en Ohio, que recibió sus inyecciones de Moderna con solo cuatro horas de diferencia después de que el proveedor mezcló las jeringas. Le afectaron el agotamiento y problemas respiratorios. Se recuperó después de 12 días en el hospital.

Pueden ocurrir deslices en el trabajo, pero errores como estos pueden motivar a las personas para que no se vacunen. Recuerda mantener tus ojos en esos viales cuando administres la inyección.