• Scrubs Staff
  • 3 years ago

¿Está Haciendo El Informe Correctamente? Qué Se Debe Tener En Cuenta Al Hacer El Informe De Un Paciente

Are You Charting Correctly_What to Look for in a Patient's Chart
Para las enfermeras, hacer informes es una parte esencial de su trabajo. ¿Pero lo está haciendo correctamente? Llenar un informe de forma incorrecta puede tener consecuencias graves para los cuidados que se le prestan a un paciente. Hay un dicho en medicina: “Si no lo registró, no sucedió.” Esto subraya la importancia de registrar todo lo que sea relevante en el trascurso de los cuidados que se le prestan a un paciente. Si hay un problema legal, como una demanda por lesiones personales o un reclamo de compensación al trabajador, el paciente necesitará una documentación médica apropiada. En el caso de una demanda por mala praxis, usted probablemente sea llamado a los tribunales años después de que realmente vio al paciente.

Un informe adecuado le da a usted, al paciente, y a otros médicos un registro preciso de los cuidados que el paciente recibió. Desafortunadamente, las enfermeras se encuentran con demasiada frecuencia sobrecargadas de trabajo, presionadas por el tiempo. Cuando tiene prisa, es muy fácil olvidar llenar correctamente el informe de un paciente. Pero hay algunas cosas que absolutamente debe registrar ─ la seguridad del paciente está en juego.

 

Errores comunes al llenar el informe

Hay varios tipos de errores que las enfermeras a menudo cometen con el informe de un paciente. Estos errores y omisiones pueden ser potencialmente serios, tan serios que pueden terminar en una demanda. El primer paso para hacer buenos informes es evitar estos errores comunes.

  • No registrar información pertinente sobre la salud o sobre el récipe que el paciente recibe. Si el paciente tiene una alergia o una enfermedad, o está tomando un medicamento particular prescrito, esto es algo que todos los que le proveen atención médica deben saber. No registrar una alergia a la penicilina o a un medicamento que interactúa con otros medicamentos, puede tener consecuencias devastadoras a la larga. Necesita registrar toda la información médica relevante que pueda. Etiquetas con colores brillantes pueden poner en aviso a otras enfermeras y médicos de alergias serias.
  • No registrar las acciones que usted tomó. Necesita registrar cualquier acción que haya tomado con el paciente. Esto usualmente ocurre porque la enfermera es presionada por el tiempo. Pero esta es una de las cosas más importantes que debe documentar.
  • No registrar cuáles medicamentos ha estado dando. Muchos medicamentos prescritos son muy peligrosos en caso de presentarse una sobredosis. Si dos enfermeras distintas dosifican al paciente dos veces, su vida se podría poner en peligro. Si en algún momento se siente insegura inclusive cuando mira el informe del paciente, pregúntele al paciente si ya le dieron la medicación. Si éste es incapaz de responder, contacte a la farmacia del hospital, o llame a la enfermera que vio al paciente por última vez.
  • Escribir en el informe equivocado. Esto ocurre más a menudo de lo que usted pueda suponer. Cuando dos pacientes comparten el mismo cuarto, las enfermeras a menudo pueden mezclar los informes. Esto también suele suceder con pacientes que tienen el mismo apellido, o que están viendo al mismo doctor.
  • No registrar reacciones a los medicamentos o cambios en la condición. Si el paciente tiene una reacción a una droga, o si su condición ha cambiado de alguna manera, necesita registrarlo en su informe. En el caso de una reacción adversa o un empeoramiento de la condición, usted u otro trabajador en los cuidados de la salud deberá intervenir tan pronto como sea posible. Reacciones adversas a los medicamentos no son muy frecuentes, pero sí ocurren. Si el paciente reporta nuevos síntomas, escúchelo.
  • Transcripción inadecuada de órdenes. Si escribe una orden incorrecta en el informe de alguien, usted puede ser hallada culpable en caso de una demanda. Esto es verdad, incluso si usted lleva a cabo una orden errada. La simple omisión de un punto decimal en una dosis puede traer consecuencias muy serias. Confíe en su educación y en su instinto.
  • Escribir de forma ilegible. Otras personas deben ser capaces de leer lo que usted ha escrito. No necesita tener una maravillosa e impecable caligrafía, pero si necesita que sea legible. Si utiliza abreviaciones, asegúrese de que estén en la lista aprobada por su hospital.

 

 

No descuide un informe porque sienta prisa

La mayoría de los errores en los informes de los pacientes suceden porque la enfermera o el médico tenía prisa. No importa lo presionado que esté por el tiempo, necesita disminuir la velocidad y asegurarse que el informe sea llenado con precisión. Si está haciendo múltiples tareas mientras está siendo tirada en miles de direcciones diferentes, es mucho más probable que cometa un error.

Cálmese por un momento para que se concentre en el informe. Para que el paciente reciba la atención médica adecuada, es crucial que su informe sea preciso, objetivo y esté actualizado. Errores en el informe pueden traer consecuencias severas, tanto médica como legalmente.